12.3 Tipos de estudo clínico

Os estudos clínicos podem ser prospectivos ou retrospectivos. O estudo prospectivo é aquele que ocorre baseado em um protocolo de pesquisa e inclui pacientes após a idealização do protocolo. Ou seja, só após se conceber um plano de pesquisa é que se inicia o recrutamento de pacientes. O estudo retrospectivo, por outro lado, se baseia em dados que foram acumulados antes de sua concepção. Os estudos retrospectivos geralmente se baseiam em levantamentos do que ocorreu, por exemplo, com pacientes tratados com uma droga específica ou de uma forma especial durante um certo período de tempo em uma dada instituição. Devido a diversas falhas e variabilidades existentes nos estudos retrospectivos, os estudos clínicos prospectivos são superiores aos retrospectivos do ponto de vista científico.

Os estudos prospectivos podem ser randomizados ou não, baseando-se na maneira pela qual os pacientes são alocados aos grupos experimental e controle. A randomização é um processo que distribui os pacientes entre estes grupos ao acaso (por um tipo de sorteio) , ou seja, impede que haja seleção consciente ou inconsciente de pacientes para um grupo ou outro por parte do pesquisador. Para garantir ainda mais a imparcialidade na condução da pesquisa, o estudo prospectivo randomizado pode ainda ser conduzido de maneira que nem o doente, nem o médico assistente saibam qual é a medicação que o paciente está tomando (estudo prospectivo randomizado duplo cego). Desta maneira, elimina-se também o sugestionamento do médico e do paciente que poderia advir do prévio conhecimento do tipo de tratamento ministrado.

O processo de descoberta de novas drogas oncológicas exemplifica bem os tipos de estudo prospectivos hoje existentes. Suponhamos que haja evidência de que uma determinada planta tém um princípio ativo com atividade antitumoral. Inicialmente procura-se através de estudos bioquímicos fracionar o extrato desta planta e obter a fração específica com atividade antitumoral que é testada em culturas de células oriundas de diversos tipos de tumor (estudos in vitro). Posteriormente já de posse da fração específica dá-se início a estudos pré-clínicos onde animais portadores de tumores experimentais são tratados com doses crescentes desta fração. Procura-se aqui definir se há ou não atividade antitumoral in vivo, quais as toxicidades desta nova droga nos diversos orgãos destes animais. Iniciam-se em seguida estudos em seres humanos de Fase 1. Estes estudos visam apenas estudar a farmacologia da droga tratando pacientes com doses crescentes da droga. Mede-se, entre outros parâmetros, qual é a taxa de eliminação da droga, quais os tecidos do corpo para os quais ela se distribui e em quais concentrações e as toxicidades encontradas para cada nível de dosagem da droga. Obviamente ao se chegar a um nível de toxicidade inaceitável o aumento da dose é abortado e se define a Dose Máxima Tolerada (MTD) da droga em questão como um nível inferior àquele que produziu a toxicidade responsável pelo término do estudo. Estes estudos geralmente são oferecidos a pacientes para os quais já não há alternativas terapêuticas desde que estejam em condições clínicas para enfrentar o estudo e concordem em participar dele. Apesar de poderem ocorrer respostas tumorais, o objetivo deste tipo de estudo é apenas definir a farmacologia da droga e a dose aceitável do ponto de vista de toxicidade. Portanto não podemos prometer aos pacientes que queiram participar nenhum tipo de resposta antitumoral nesta fase de estudo da nova droga experimental.

Uma vez definida a MTD em estudos de Fase 1 iniciam-se os estudos de fase 2 onde grupos de pacientes com certos tipos de tumor são tratados com a droga na dose igual à MTD. Define-se nestes estudos a atividade da droga em questão para cada tipo de tumor estudado e, se a droga for ativa, passa-se à Fase 3.

O objetivo dos estudos de Fase 3 é comparar a nova droga com o tratamento padrão vigente até o momento do estudo. Procura-se saber se a nova droga é melhor, igual ou pior do que o atualmente utilizado para tratar o tipo de tumor para o qual ela é ativa. Com esta finalidade usa-se, geralmente, um desenho de um estudo prospectivo controlado randomizado para conduzir os estudos de Fase 3.

Nas fases 2 ou 3 geralmente se a droga parece ser ativa em certos tipos de tumor ela é aprovada para uso comercial expandindo muito a sua aplicação até então restrita apenas às Instituições de Pesquisa. Os estudos de Fase 4 ocorrem, então, após a comercialização da droga e visam expandir o conhecimento sobre toxicidades mais raras que não apareceram ou foram infrequentes nos estudos iniciais de fase 2 ou 3. 

Para o paciente que lê esta descrição, vale mencionar que recomendamos sempre que se discuta abertamente com o médico a possibilidade de participar de um estudo clínico, especialmente nas situações nas quais as opções de tratamento tenham uma expectativa de sucesso limitado.

 
 
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