5.1 Os diferentes tipos de tratamento

A Figura 1 ilustra um exemplo genérico de como se planeja o tratamento oncológico de um paciente com um tumor sólido. Após o diagnóstico de tumor que ocorre, como vimos anteriormente, através de uma biópsia, passa-se ao estadiamento (avaliação da extensão da doença) que é comumente conduzido através de exames de imagem através de radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, cintilografia óssea e/ou PET-CT. Ainda por ocasião do estadiamento do paciente, pedimos marcadores tumorais pertinentes, de acordo com o tipo de tumor que o paciente tenha. Neste momento pedimos também testes gerais como exames de sangue que visem avaliar a função hepática (fígado) e renal, assim como exames que visem melhor definir o acometimento de órgãos específicos por comorbidades que o paciente possa ter como, por exemplo, um ecocardiograma (ultrassom do coração) para avaliar a função cardíaca em um paciente hipertenso que receberá uma droga quimioterápica possívelmente cardiotóxica.

Uma vez definido que a doença do paciente é localizada (estágios iniciais), devemos nos concentrar em responder a próxima pergunta que é se o tumor é ressecável ou não. Um tumor ressecável cirurgicamente é aquele que é tecnicamente exeqüível de ser completamente retirado com margens cirúrgicas livres de células malignas. Se o tumor for ressecável, devemos saber a seguir se o doente é operável ou não. Operabilidade é definida genericamente como a capacidade que o paciente tem de se submeter com sucesso à cirurgia proposta. Fatores como idade avançada, presença de outras doenças e outros fatores podem determinar que um paciente não possa ser operado. Se o doente tem um tumor ressecável e é operável, procede-se com a cirurgia. Após a cirurgia o tratamento poderá ser complementado, dependendo do tipo de tumor e do risco de recidiva, por quimioterapia, hormonioterapia, imunoterapia, terapias-alvo e/ou radioterapia. Quando administramos uma modalidade terapêutica como a quimioterapia no período pré-operatório com vistas a aumentar a chance de ressecabilidade do tumor e diminuir também a chance posterior de recidiva, nós a denominamos de quimioterapia neoadjuvante. Se administrada no período pós-operatório com o intuito de diminuir a chance de recidiva, nós a denominamos de adjuvante. O mesmo vale para as outras modalidades de tratamento sistêmico citadas e para a radioterapia.

Em situações onde o tumor não é ressecável ou quando já há metástases à distância, a cirurgia não é geralmente uma opção e outras modalidades terapêuticas sistêmicas (como a quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia, terapias-alvo) ou locais (como a radioterapia) podem ser aplicadas, dependendo das características do tumor em questão. O tratamento oncológico idealmente é produto de um esforço multidisciplinar coordenado onde colaboram cirurgiões, radioterapeutas, oncologistas clínicos, patologistas e outros profissionais médicos e paramédicos.O endereço eletrônico www.nci.nih.gov/cancerinfo/ é uma excelente fonte de informações em inglês e o portal www.oncoguia.org.br descreve amplamente e em detalhes diversos tipos de tumores em português.

 

Figura 1: Algoritmo genérico para planejamento terapêutico de pacientes portadores de tumores sólidos.

Em alguns casos, podemos utilizar apenas uma modalidade de tratamento, como, por exemplo, o uso exclusivo de quimioterapia no tratamento das leucemias ou a remoção cirúrgica de um melanoma em fase precoce de seu crescimento. Cada vez com maior frequência, no entanto, as diversas modalidades citadas são integradas com o intuito de aumentar a curabilidade de um tipo específico de câncer e, se possível, elevar a chance de preservação do órgão inicialmente envolvido. Isso ocorre, por exemplo, quando um tumor de mama é retirado por meio de uma ressecção parcial (quadrantectomia ou setorectomia), seguida de retirada de apenas um linfonodo axilar (chamado de linfonodo sentinela) ou do esvaziamento axilar para averiguar se há ou não gânglios linfáticos acometidos. Esta cirurgia que retira um pequeno fragmento da mama tem o objetivo de conservar o órgão, evitando, assim, as consequências psicológicas de uma mastectomia total (extirpação completa da mama acometida). Nestes casos, entretanto, a radioterapia pós-operatória é necessária para evitar a recidiva local do tumor no que restou da mama afetada. Além da radioterapia, se a mulher ainda não estiver na menopausa e tiver gânglios acometidos pelo câncer na axila, recomenda-se o uso de quimioterapia pós-operatória complementar (quimioterapia adjuvante). A quimioterapia adjuvante pode reduzir a chance de recaída tumoral em outros órgãos (à distância) em até 30%. A abordagem dos tumores mamários ilustra, assim, o conceito de terapia multidisciplinar do câncer, em que há a integração de vários especialistas e das diversas modalidades terapêuticas na abordagem de um tipo de tumor.

Algumas vezes administra-se quimioterapia antes de uma cirurgia (quimioterapia neoadjuvante) com o intuito de, ao diminuir o tamanho do tumor, poder proceder com uma cirurgia menos radical e até, eventualmente, preservar o órgão acometido. Um exemplo desta abordagem ocorre nos tumores de laringe e de bexiga, nos quais a quimioterapia seguida de radioterapia pode, em alguns casos, substituir completamente a cirurgia mutilante.

Em geral, modalidades terapêuticas como a quimioterapia, radioterapia e cirurgia procuram reduzir o número de células neoplásicas (citorredução). A meta é chegar a um número muito pequeno de células neoplásicas que seja susceptível de ser eliminado ou controlado pelo sistema imune do indivíduo. Há ainda outras modalidades de tratamento sistêmico, como a imunoterapia que procura estimular a habilidade do sistema imune para eliminar ou controlar a multiplicação das células tumorais, e a hormonioterapia (que interferem com hormônios naturais), que pode geralmente reduzir o crescimento de tumores que dependeriam de hormônios para o seu crescimento.

Infelizmente, não é raro que tumores não sejam curáveis mesmo com as modalidades terapêuticas hoje em uso. Algumas explicações para a incurabilidade de certos tumores residem em sua baixa sensibilidade à droga ou pelo fato de o tumor ter adquirido resistência à quimioterapia. Alguns tumores não são removíveis por completo por uma cirurgia (irressecáveis) e podem exibir também um maior grau de radiorresistência. Uma outra possibilidade é a persistência no organismo das chamadas células tronco tumorais, conceito novo pelo qual apenas uma pequena fração das células tumorais seriam de fato resistentes ao tratamento e responsáveis pela recidiva e disseminação posterior da doença. Acredita-se que estas células tronco tumorais enquanto dormentes durante longos períodos, sejam menos sensíveis aos tratamentos antitumorais.

Geralmente, o que ocorre então quando tumores se tornam incuráveis é uma combinação das características citadas que se traduzem em novo crescimento tumoral evidenciado por sinais e sintomas e alterações de exames de imagem e laboratoriais. Este crescimento do tumor será denominado recaída tumoral se o tumor chegou a desaparecer nos exames usuais (exame clínico, de imagem e marcadores tumorais) e, por conseguinte, era inaparente até então; ou progressão tumoral nos casos nos quais as dimensões dos tumores aumentam na vigência do tratamento.

Neste contexto inferimos, portanto, que o conhecimento de princípios das várias modalidades terapêuticas hoje em utilização é fundamental para entendermos como se faz o planejamento do tratamento de um tumor em particular.

Obviamente as repercussões físicas, nutricionais, sociais e psicológicas do tratamento oncológico no paciente com câncer devem ser compreendidas no contexto desta multidisciplinaridade característica da estratégia terapêutica atual para a abordagem dos tumores. Assim, se por um lado o paciente oncológico pode desnutrir-se por efeitos metabólicos gerados por seu próprio tumor ao longo da história natural de sua progressão (caquexia tumoral), poderá também sofrer consequências deletérias do tratamento sobre seu apetite e trato gastrointestinal, condicionando um estado de depleção nutricional com amplas repercussões sobre a sua funcionalidade e, por conseguinte, em sua qualidade de vida. Da mesma forma, um paciente oncológico pode se tornar deprimido e necessitar de suporte psicoterápico e/ou psicofarmacológico. Não podemos também deixar de mencionar a importância de profissionais paramédicos tais como nutricionistas, psicólogos, enfermeiros, dentistas, fisioterapeutas e assistentes sociais no time de assistência multidisciplinar ao paciente oncológico.  

 
 
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